Sağlık Hizmetlerinde Bürokrasi Duvarı: Tedavi Hakkı mı, Onay Süreci mi?
Sheldon Ekirch için sağlık sigorta şirketiyle mücadele etmek artık sıradan bir durum haline gelmişti. Ancak Henrico, Virginia’da yaşayan 31 yaşındaki Ekirch, Anthem sigorta şirketinin hayatını değiştirecek tıbbi tedaviyi nihayet kabul edeceğini öğrendiğinde yaşadığı şaşkınlığı tarif etmekte zorlanıyordu. İki yıl boyunca, “küçük lifli nöropati” (small-fiber neuropathy) nedeniyle uzuvlarında sürekli bir yanma hissi duyduğu hastalığın semptomlarını hafifletmek için kullanılan ve kan plazması infüzyonları olarak bilinen IVIG tedavisi için sigorta onayı almaya çalışıyordu.
Anthem, her biri yaklaşık 10.000 dolar maliyetindeki bu tedavi için defalarca ret cevabı vermişti. Ancak Şubat ayında, Virginia Sigorta Bürosu tarafından yürütülen dış inceleme sonucunda bu kararların bozulması, Ekirch’in ailesi için büyük bir nefes oldu. Ailesi, babasının emeklilik birikiminden ödeme yapmak zorunda kalmayacak; zira bugüne kadar kendi ceplerinden yaklaşık 90.000 dolar harcamışlardı. Durumun tersine döndüğü haberi geldiğinde Ekirch’in annesi hıçkırarak ağlarken, babası dizlerinin üzerine çöküp gözyaşlarına boğulmuştu. Ekirch, o anki duygusunu “Her şeyden dolayı şoktayım,” sözleriyle özetledi.
Anthem sözcüsü Stephanie DuBois, resmi bir açıklamada IVIG tedavisinin “kanıta dayalı standartlarıyla uyumlu olmadığını” belirtse de, dış incelemecinin kararını saygı duyacaklarını bildirdi. Ancak Ekirch’in hikayesi münferit bir vaka değil; her yıl milyonlarca hasta, tıbbi bakım öncesinde sigortacılardan ön onay (prior authorization) almak zorunda kaldıkları bu süreçte benzer engellerle karşılaşıyor. Sigorta şirketlerinin reform sözlerine rağmen, “ön onay” sistemi Amerikan sağlık sisteminin en sinir bozucu ve kronikleşmiş özelliklerinden biri olmaya devam ediyor.
Geçtiğimiz Haziran ayında Trump yönetimi yetkilileri, sigorta liderlerinin ön onay sürecini basitleştirmek için adımlar attığını duyurmuştu. Bu kapsamda “onay gerektiren taleplerin kapsamını daraltma”, daha hızlı sonuçlanma ve kararların net bir şekilde açıklanması gibi vaatlerde bulunulmuştu. Ancak Şubat ayında KFF Health News tarafından yapılan incelemede, bu sözü veren büyük sigortacılardan yarısı, hangi hizmetler için artık ön onay gerekmediğine dair somuz detaylar paylaşamadı. Ocak ayındaki basın bülteninde sektörün kararlılığını vurgulasa da, doktorlar ve hasta savunucuları sigorta şirketlerinin bu gönüllü değişiklikleri uygulamaya yönelik isteksizliğinden endişe duyuyor.
Hasta savunuculuğu ve danışmanlık firması Archo Advocacy’nin CEO’su Matt Toresco, durumun özünü şu sözlerle özetliyor: “Eğer kendi ceplerine zarar verecekse, hastanın yararına olanı yapma istekleri yok. Sigorta dünyasında sadakat sorumluluğu hastaya değil, Wall Street’e karşıdır.”
Bu yapısal sorun aslında modern tıbbın finansallaşma sürecindeki köklü bir dönüşümün ürünüdür. 20. yüzyılın son çeyreğinde “yönetilen bakım” (managed care) modellerinin yaygınlaşmasıyla birlikte, sağlık hizmetlerinde maliyet kontrolü sağlamak amacıyla getirilmiş olan idari bariyerler, zamanla hastaların tedavi haklarını kısıtlayan birer bürokratik labirente dönüştü. Geçmişte sadece tıbbi gereklilikleri denetlemek için tasarlanan bu mekanizmalar, günümüzde sigorta şirketlerinin kâr marjlarını korumak için kullandığı stratejik araçlara evrildi; bu durum, hastaların tedaviye erişiminde “önce onay” bariyerinin aşılması gereken birer engel haline gelmesine neden oldu.
Anlamlı Bir Değişim Mümkün mü?
Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (HHS), bu konudaki sorulara net bir yanıt vermezken, federal hükümetin sunduğu tek güncelleme kliniklerin talepleri elektronik ortamda sunabilmelerine yönelik bir duyuru oldu. AHIP gibi sigorta ticaret grupları veya Blue Cross Blue Shield Association gibi büyük birlikler, hangi tedavilerin kapsamdan çıkarıldığına dair spesifik bilgi paylaşmaktan kaçınıyor.
Bazı şirketler sınırlı iyileştirmeler bildirdi. Aetna CVS Health, bazı prosedürler için “paketleme” yöntemini kullanarak tek bir başvuru ile birden fazla onay almayı kolaylaştırırken; Humana, kolonoskopi teşhis hizmetleri için ön onay gerekliliğini kaldırdı. UnitedHealthcare ise 2024 sonlarında yaşanan ciddi olayların ardından bazı nükleer görüntüleme ve ultrason prosedürlerinde ön onay şartını esnetti.
Ancak Amerikan Tıp Birliği (AMA) Başkanı Bobby Mukkamala, bu değişikliklerin çok az şey ifade ettiğini savunuyor. 2018’den beri benzer vaatlerde bulunulmasına rağmen, sürecin hala “maliyetli, verimsiz, şeffaf olmayan ve sıklıkla hastalar için tehlikeli” olduğunu belirtiyor.
Kısıtlı Umutlar ve Süregelen Mücadeleler
Veriler, özellikle kronik durumları olan hastaların tedavi süreçlerinde en büyük engelin “ön onay” olduğunu gösteriyor. KFF tarafından yapılan bir ankete göre, bu gruptaki hastaların %39’u ön onay sürecini bakım alma yolundaki tek büyük engel olarak tanımlıyor.
Ohio’da yaşayan 25 yaşındaki Payton Herres, 2012 yılında kalp nakli almıştı ve ömür boyu reddedilme karşıtı ilaç kullanmak zorundaydı. Ancak geçen yıl Anthem sigortası bu pahalı ilacı onaylamayı durdurdu. Herres, on yılı aşkın süredir kullandığı ilacın aniden kesilmesi nedeniyle “neredeyse ilacım bitiyordu” dedi. Şirket daha sonra ilacı onayladı ancak Herres’in her yıl yeniden başvuru yapmak zorunda kalacağı gerçeği değişmedi.
Milwaukee’den Anna Hocum ise benzer bir savaşın içinde. Nadir bir genetik durum nedeniyle akciğer fonksiyonlarını kaybeden Hocum, tedavisi için sigortacısıyla mücadele ederken “Sadece öleceğimi düşünüyordum; sonra da hayatta kalmayı hak ettiğimi birine kanıtlamaya çalışıyordum,” dedi. Hocum’un ailesi ve arkadaşları, sigorta şirketi onay vermeyene kadar GoFundMe üzerinden 30.000 dolardan fazla bağış topladı. Nihayetinde alınan onay sadece 12 ay geçerli olduğu için, Hocum her yıl bu korkutucu döngüye yeniden girmek zorunda.
Ekirch’in durumu da benzer bir belirsizlikle devam ediyor. Tedavisi için zorla kabul edilen anlaşma sadece bir yıl geçerli ve Mart ayında sigorta planı değiştiğinde Ekirch tekrar aynı savaşı vermek zorunda kalacak. Şirketin ona “iyilik yapıyormuş” gibi davranan resmi mektubuna karşılık Ekirch, onların aslında her adımda kendisini zorladığını ve hayatını bir cehenneme çevirdiklerini ifade ediyor. Şimdi ise yeni bir dönemde tekrar aynı bürokratik duvarlara çarpma korkusuyla karşı karşıya.
Kaynak: Arstechnica