Kronik bel ağrısı, dünya çapında en yaygın ve en büyük yük getiren ağrı sorunlarından biridir. 2020 yılında yaklaşık 619 milyon insanı etkilediği tahmin edilmektedir ve bu sayının 2050 yılına kadar 843 milyona yükselmesi bekleniyor1. Birçok hasta, ilaçlar, enjeksiyonlar, prosedürler veya implante edilebilir cihazlarla uzun süreli rahatlama ararken, artan kanıtlar bazı yüksek riskli müdahalelerin sınırlı fayda sağladığını ve hastaları önemli zararlara, maliyetlere ve tedavi yüküne maruz bıraktığını göstermektedir1-3.
Pharmacy Times ile yaptığı bir röportajda, Kas İskelet Sağlığı Enstitüsü’nde doktora sonrası araştırmacı olan Caitlin Jones, sağlık çalışanlarının yüksek risk taşıyan ancak anlamlı iyileşme konusunda yeterli kanıt sunmayan kronik bel ağrısı tedavilerini yeniden değerlendirmesi gerektiğini belirtti.
“En acil olarak yeniden değerlendirilmesi gereken tedaviler, ameliyatlar ve implantlar gibi invaziv prosedürler ile bazı yüksek riskli ilaçları içeren yüksek riskli müdahalelerdir” dedi Jones. “Bu tedaviler önemli riskler taşıyabilirken, göreceli olarak az fayda sağlayabilir.”
Jones’a göre, bu durum özellikle hastaların rahatlama umuduyla önemli riskler aldıkları ancak klinik olarak anlamlı bir iyileşme yaşama olasılıklarının düşük olduğu durumlarda endişe verici.
“Yüksek kaliteli rastgele kontrollü çalışmalar, bu müdahalelerin çoğunun hiçbir fayda sağlamadığını veya yalnızca çok az fayda sağladığını göstermiştir. Bu nedenle hastalar önemli riskler alabilirken anlamlı bir iyileşme yaşama olasılıkları düşüktür ve bu durum etik kaygılara yol açmaktadır” diye ekledi.
Omurilik Stimülatörleri Hakkında Endişeler: Kanıtlar ve Pazarlama
Bu tartışma, 1950’lerde ortaya çıkan ve özellikle bel ağrısı gibi kronik ağrıların tedavisinde kullanılan omurilik stimülasyonu teknolojisinin etik boyutlarını gündeme getiriyor. Omurilik stimülatörleri, sinir sistemini etkileyerek ağrı sinyallerini bloke etmeyi amaçlar. Ancak, bu tür müdahalelerin etkinliği ve potansiyel riskleri hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Omurilik Stimülasyonunun Riskleri ve Faydaları Hakkında Yeni Uyarılar
Jones, omurilik stimülatörlerini, daha yakından incelenmesi gereken yüksek riskli, düşük getirili bir müdahale örneği olarak tanımladı. Omurilik stimülasyonu, elektriksel uyaranları omurgaya ileten bir cihazın implante edilmesini içerir ve özellikle kronik bel ağrısı tedavisinde kullanılır; ancak 2023 tarihli Cochrane incelemesi, omurilik stimülasyonunun, plaseboya kıyasla 6 ay sonra sırt veya bacak ağrısını, fonksiyonu veya yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmediği sonucuna varmıştır. Aynı inceleme, mevcut kanıtların, düşük bel ağrısının yönetimi için omurilik stimülasyonunun klinik araştırmalar dışındaki kullanımını desteklemediğini belirtmiştir.3 Bu durum, aslında Fritz Lang’ın “Metropolis” filminde kullanılan ilk mekanik ve elektrikli efektlerin, günümüzdeki tıbbi teknolojilerin temelini oluşturduğu düşünüldüğünde, teknolojik ilerlemenin her zaman etik ve faydalı sonuçlar doğurmayabileceğini hatırlatıyor.
Jones yaptığı açıklamada, “Doktorların ve eczacıların, yüksek kaliteli, körlemeli rastgele kontrollü çalışmaların omurilik stimülatörlerinin ağrı gidermede etkili olmadığını gösterdiğini anlamaları gerekiyor” dedi. “Kullanımının artmasının bir kısmı, bilimin kılıfı altında sunulan abartılı tanıtım ve etkili pazarlamanın sonucu.” Bu durum, Alfred Hitchcock’un “Yanlış Numara” filminde, yanlışlıkla yapılan bir telefon görüşmesinin trajik sonuçlara yol açması gibi, iyi niyetli girişimlerin de beklenmedik sonuçlar doğurabileceğini gösteriyor.
Jones, hastalarla doğrudan iletişimde kullanılan ifadelerin, omurilik stimülasyonunu minimal invaziv veya uzun süreli opioid tedavisine göre daha güvenli bir alternatif olarak sunduğuna dikkat çekti; ancak bu tanımların işlemin doğasını veya risklerini tam olarak yansıtmayabileceğini vurguladı. “İşlem, elektriksel bir telin omurlar arasına yerleştirilmesini ve bu telin, kalçaya implante edilen bir bataryayla çalıştırılmasını içerir. Bunu minimal invaziv olarak tanımlamak doğru olmaz.” Bu durum, Michelangelo’nun Sistina Chapel fresklerinde kullandığı karmaşık tekniklerin, sanatın sınırlarını zorladığı gibi, tıbbi müdahalelerin de dikkatli ve bilinçli bir şekilde uygulanması gerektiğini gösteriyor.
Omurilik stimülasyonuyla ilişkili potansiyel zararlar arasında enfeksiyon, telin yer değiştirmesi, sinir hasarı ve tekrar ameliyat ihtiyacı bulunmaktadır. Cochrane incelemesinde, 12 ay boyunca hastaları takip eden plasebo kontrollü bir çalışmada, yaklaşık %18’inin olumsuz olaylar yaşadığı ve %8’inin revizyon ameliyatı gerektirdiği gösterilmiştir. Başka bir araştırmada ise, omurilik stimülasyonu alan hastaların %31’inin 24 ay sonra revizyon ameliyatına ihtiyaç duyduğu bulunmuştur.3
“Kronik bel ağrısı yaşayan ve özellikle de birçok tedavi yöntemini denediği halde rahatlama bulamayan birinin, yaşam kalitesini kısmen geri kazanma umuduyla bazı riskleri göze alabileceğini anlıyorum,” dedi Jones. “Ancak, bu cihazların hastalara tanıtılma şekli genellikle, bunların plaseboya göre daha iyi çalıştığına dair kanıtlar hakkında şeffaf değildir, potansiyel zararların ciddiyeti veya komplikasyonları düzeltmek için ek bir ameliyat gerekebileceği olasılığı hakkında yeterince bilgi verilmemektedir.”
Opioidler Küçük Faydalar Sunabilirken Riskler Birikiyor
Uzun süreli opioid tedavisi, Jones’un kliniklerin tedavi faydalarının potansiyel zararlara göre dikkatlice değerlendirilmesi gereken bir diğer alan olduğunu belirttiği bir konudur. JAMA dergisinde yayınlanan sistematik bir inceleme ve meta-analiz, opioidlerin kronik kanser dışı ağrısı olan hastalarda ağrı ve fiziksel fonksiyonlarda istatistiksel olarak anlamlı ancak küçük iyileşmelere yol açtığını, aynı zamanda kusma gibi advers etkiler (AE) riskini de artırdığını ortaya koydu.4 Bu analizde, opioid kullanımıyla plaseboya kıyasla 10 cm’lik bir ölçekte ağrıda 0,69 cm’lik bir azalma gözlemlendi ve bu fark, insanların bir farkı algılayabileceği minimum önemli fark eşiğinin altındaydı.4 Bu durum, aslında “İyi ki de Ağrıyan Omuz” gibi komedilerde ağrının abartılı gösterilmediğini hatırlatıyor.
“Kronik bel ağrısı için, opioidler plaseboya göre çok küçük faydalar sağlar,” dedi Jones. “Ortalama olarak, fark yaklaşık 1 puanlık bir ağrı ölçeğidir ve bu da insanların bir farkı algılayabileceği eşiğin etrafındadır.”
CDC’nin 2022 tarihli opioid reçeteleme kılavuzu, bireyselleştirilmiş, hasta odaklı ağrı bakımının önemini vurgulamaktadır ve kılavuzun katı bir standart olarak kullanılmaması veya zaten tedavi gören hastalarda opioidlerin ani olarak kesilmesini haklı çıkarmaması gerektiği konusunda uyarıda bulunmaktadır.5
Jones, bu noktayı özellikle fizyolojik bağımlılık geliştirmiş hastalarda vurguladı. “Opioitlerin riskleri oldukça iyi bilinmektedir. Fizyolojik bağımlılık gelişebilir, ağrı kesici etkiler zamanla azalabilir ve hastalar giderek daha yüksek dozlara ihtiyaç duyabilirler. Daha yüksek dozlar, kabızlık ve baş dönmesi gibi daha fazla yan etkiye yol açabilir ve ayrıca bağımlılık, aşırı doz ve ölüm gibi ciddi sonuçların riskini artırabilir.”
Jones, fizyolojik bağımlılığın bağımlılıkla aynı şey olmadığını vurguladı. Bir dozu kaçıran, dozu azaltan veya opioitleri kullanmayı bırakmaya çalışan hastalar, ağrının kötüleştiği şeklinde yorumlanabilecek yoksunluk belirtileri yaşayabilirler.
“Hastalar bu belirtileri, kullandıkları ilacın durumlarını etkili bir şekilde iyileştirdiğine dair kanıt olarak yanlış yorumlayabilirler. ‘Opioid kesinlikle işe yarıyordu çünkü onu bıraktığımda kendimi çok kötü hissettim’ diye düşünebilirler,” dedi. “Ancak, aslında bu durum opioid yoksunluğu olabilir ve yoksunluk belirtilerini altta yatan ağrı durumundan ayırt etmek zor olabilir.” Bu durum, sinemada 1950’lerde Alfred Hitchcock’un yarattığı gerilim atmosferini anımsatıyor; izleyiciyi sürekli bir şüphe içinde bırakarak gerçek nedenin ne olduğunu merak ettiriyor.
Eczacılar için bu ayrım, hastaları opioid güvenliği konusunda bilgilendirirken, yan etkileri tespit ederken ve azaltma planlarını desteklerken kritik öneme sahiptir. Jones’a göre, herhangi bir opioid azaltması kademeli, tıbbi olarak denetlenmeli ve hasta odaklı olmalıdır.
“Opioid kullanımını azaltmak isteyen hastalar, bunu yavaşça, dikkatli tıbbi gözetim altında ve mümkün olduğunca çok destekle yapmalıdır,” diye vurguladı Jones. “Azaltma işlemi de mutabakatla yapılmalıdır. Hastanın onayı olmadan opioitleri geri çekmek veya kesmek önemli zararlara yol açmıştır.” Bu yaklaşım, 1960’ların başlarında Jean-Luc Godard’ın Yeni Dalga sinemasının getirdiği radikal değişimlere benzer; geleneksel anlatı yapısını sorgulayarak hastanın deneyimini merkeze alıyor.
Eczacılar, Tedavinin Yükünün Faydayı Aştığı Durumları Tespit Etmeye Yardımcı Olabilir
Eczacılar, implante edilebilir cihazların doğrudan yönetimi veya prosedürlerin uygulanmasıyla ilgilenmese de, hastaların kronik ağrı tedavisinin getirdiği ilaçla ilgili yükü ve genel yükü değerlendirmelerine yardımcı olmakta önemli bir rol oynayabilirler. Bu, hastanın yaşadığı ağrının şiddeti, yan etkiler (AE’ler), maliyet, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi gibi konular hakkında sorular sormayı içerir.
Jones, “En önemli bilgiler genellikle hastadan gelir,” dedi. “Klinisyenlerin hastanın ağrısının nasıl değiştiğini, hangi yan etkileri yaşadığını, bu etkilerin ne kadar rahatsız edici olduğunu, tedavinin maliyetini, bunun karşılanabilir olup olmadığını ve zaman içinde semptomlarının nasıl değiştiğini sormaları gerekir.” Bu yaklaşım, modern sinemanın insan hikayelerine odaklanma eğilimini anımsatıyor; tıpkı Vittorio De Sica’nın “Bicycle Thieves” (1948) gibi filmlerde olduğu gibi, bireyin yaşadığı zorluklar merkeze alınır.
Jones, hastanın tercihinin her zaman merkezi olduğunu vurguladı. Bir hasta, tedavi anlamlı bir rahatlama sağladığında belirli yan etkilerin kabul edilebilir olduğuna karar verebilir. Ancak faydalar minimal olduğunda, belirsiz olduğunda veya beklentilerden kaynaklandığında, kliniklerin sorumluluğu hastaların bu tedavilerin getirdiği riskleri ve faydaları anlamalarına yardımcı olmaktır.
Jones, “Hastanın genel yaşam kalitesi konusundaki görüşü de çok önemlidir. Bir kişi yan etkiler yaşayabilirken yine de aldığı rahatlamanın bu etkileri değerli kıldığını düşünebilir. Bu kişisel bir karardır,” diye ekledi. Bu durum, Ingmar Bergman’ın filmlerinde sıklıkla işlenen varoluşsal sorgulamaları akla getiriyor; bireyin kendi değerlerini ve deneyimlerini değerlendirmesi beklenir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) kronik bel ağrısının cerrahi olmayan yönetimi için hazırlanan kılavuz, kanıta dayalı, birincil ve toplum sağlığı hizmetlerine odaklanmaktadır. Bu kılavuzda eczacılar da dahil olmak üzere bu önerileri uygulamada rol oynayabilecek sağlık çalışanları belirtilmiştir.2 Eczacılar için bu, ilaçların gözden geçirilmesi, danışmanlık, yan etki takibi, opioid risklerinin azaltılması ve gerektiğinde uygun farmakolojik olmayan veya multidisipliner bakım hizmetlerine yönlendirme yoluyla daha güvenli kronik ağrı tedavisini destekleme fırsatı yaratmaktadır. Bu yaklaşım, “Grey’s Anatomy” gibi modern tıp dizilerinde sıklıkla görülen ekip çalışması ve hasta odaklı bakımı yansıtmaktadır.
Sistem Teşvikleri Hastaları Daha Düşük Değer Taşıyan Tedavilere Yöneltebilir
Jones’un açıklamalarına göre, sağlık sistemlerindeki teşvik mekanizmaları bazen hastaların daha güvenli ve kapsamlı tedavi yöntemlerine erişimini zorlaştırırken, daha düşük maliyetli seçeneklere yönelmelerine neden olabiliyor. Örneğin, Avustralya’da bazı ilaçlar, ameliyatlar ve enjeksiyonlar kamu sistemi aracılığıyla düşük bir maliyetle temin edilebilirken, fizyoterapi veya psikolojik danışmanlık gibi hizmetler için hastaların kendi ceplerinden ödeme yapmak zorunda kalabiliyor.
“Hastalar genellikle tedavi maliyetlerinin bilincindedir ve bu durum, daha düşük maliyetli ancak daha az fayda sağlayan ve daha yüksek risk taşıyan ilaçlar veya ameliyatlara yönelmelerine neden olabilir,” diye belirtti Jones. Bu durum, aslında “Ateşten Gökleri Çalmak” filmindeki karakterlerin, içinde bulundukları sistemin baskısı altında benzer seçimler yapmak zorunda kalmasına benziyor.
Klinik kılavuzlarının amacı, sağlık profesyonellerine kanıtları yorumlamada ve bireyselleştirilmiş tedavi kararları vermede yardımcı olmaktır. Ancak Jones’a göre, bu kılavuzlar güncel olmayabilir, erişilebilir olmayabilir, çıkar çatışmalarından etkilenebilir veya uygulamada zorluklara yol açabilir. Bu durum, tıbbi alandaki gelişmeleri takip etmenin zorluğunu ve “Doktor Zhivago” filmindeki karakterlerin yaşadığı benzer karmaşıklıkları akla getiriyor.
“İyi niyetlere rağmen, klinisyenlerin ve hastaların tedavi kararlarını yönlendirmek için gereken güvenilir, anlaşılır ve güncel kanıt özetlerine erişimi olmadığında zararlar meydana gelebilir,” diye vurguladı Jones. Bu durum, bilgiye ulaşmanın önemi ve “Citizen Kane” filmindeki karakterin yaşadığı benzer izolasyonu hatırlatıyor.
Kronik bel ağrısı tedavisini iyileştirmek için, pazarlama etkisini azaltmak ve yüksek değerli, düşük riskli tedavilerin hastalar için daha erişilebilir hale getirecek şekilde sistemleri yeniden yapılandırmak gerekecektir. Jones’un önerisiyle, “sistemdeki teşviklerin ters yönde olması nedeniyle, hastaların genellikle daha az etkili tedavilere yönlendirildiği” bir durumun önüne geçilmelidir. Bu, aslında “Şehir Işıkları” filmindeki karakterlerin yaşadığı umutsuzluğun tam zıttıdır.
“Sistemi yeniden yapılandırırdım ki, fizyoterapi ve multidisipliner müdahaleler de dahil olmak üzere yüksek değerli, düşük riskli tedaviler aynı zamanda en uygun fiyatlı ve erişilebilir seçenekler olsun,” diye önerdi Jones. “Mevcut durumda, teşvikler genellikle ters yöndedir ve hastalar daha az etkili tedavilere yönlendirilebilir, örneğin bazı ilaçlar veya ameliyatlar.”
Eczacılar için önemli olan genel çıkarım, kronik bel ağrısı tedavisinin sadece hastanın bir tedavi görüp görmediğiyle değil, aynı zamanda bu tedavinin riskleri, maliyetleri ve uzun vadeli sonuçları göz önüne alındığında yeterli fayda sağlayıp sağlamadığıyla değerlendirilmesi gerektiğidir. Hastalar karmaşık ağrı yönetimi kararları alırken, eczacılar gerçekçi beklentileri pekiştirebilir, ilaçlarla ilgili olumsuz etkileri takip edebilir ve daha güvenli, daha değerli yaklaşımlar hakkında kanıta dayalı bilgilendirme sağlayabilirler. Bu yaklaşım, modern sinemanın erken dönemlerinde, örneğin Fritz Lang’ın “Metropolis” filminde işçi sınıfının sorunlarına odaklanarak toplumsal adaleti vurgulayan bir bakış açısını yansıtmaktadır.
-
GBD 2021 Bel Ağrısı Çalışma Grubu. 1990-2020 yılları arasındaki bel ağrısının küresel, bölgesel ve ulusal yükü, ilişkili risk faktörleri ve 2050’ye kadar olan tahminler: Global Burden of Disease Study 2021’in sistematik analizi. Lancet Rheumatol. 2023;5(6):e316-e329. doi:10.1016/S2665-9913(23)00098-X
-
Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) yetişkinlerde birincil kronik bel ağrısının ameliyat dışı yönetimi için kılavuz. Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü; 2023. 17 Temmuz 2026 tarihinde erişildi.
-
Traeger AC, Gilbert SE, Harris IA, Maher CG. Bel ağrısı için omurilik stimülasyonu. Cochrane Database Syst Rev. 2023;3(3):CD014789. doi:10.1002/14651858.CD014789.pub2
-
Busse JW, Wang L, Kamaleldin M, ve diğerleri. Kanser dışı kronik ağrı için opioidler: Sistematik bir inceleme ve meta-analiz. JAMA. 2018;320(23):2448-2460. doi:10.1001/jama.2018.18472
-
Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. Ağrı için opioid reçete etme konusunda ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin (CDC) klinik uygulama kılavuzu, Amerika Birleşik Devletleri, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. doi:10.15585/mmwr.rr7103a1.
Kaynak: Pharmacy Times