Bispecific T-cell engager terapileri, özellikle de çok sayıda önceden uygulanan tedaviye yanıt vermeyen veya tekrarlayan multipl miyelom (RRMM) hastaları için önemli bir tedavi seçeneği haline gelmiştir.¹˒² Bu ajanlar, bağışıklık hücrelerini (T hücreleri) kanserli plazma hücrelerine yönlendirerek çalışır ve önemli klinik çalışmalar, bu ilaçların yoğun tedavilere maruz kalmış hastalarda bile etkili olduğunu göstermiştir.¹˒² Örneğin, teclistamab’ın (Tecvayli; Janssen Biotech, Inc.) etkinliğini değerlendiren MajesTEC-1 çalışmasında (NCT04557098), genel yanıt oranı %61.8 olarak kaydedilmiştir. Benzer şekilde, elranatamab’ın (Elrexfio; Pfizer Inc.) incelendiği faz 2 MagnetisMM-3 çalışmasında (NCT04649359) da genel yanıt oranı %61.0 olmuştur.¹˒² Bu durum, multipl miyelom tedavisindeki paradigma değişimini yansıtmaktadır; tıpkı erken dönem sinemada sessiz filmlerin yerini sesli filmlere bırakması gibi.
BiTE Terapisi: RRMM İçin Hazır Bir Çözüm
“BiTE terapisi, multipl miyelom hastalarının tedavisini kökten değiştirdi,” diye belirtti McMullen. “BiTE terapilerinin araştırma çalışmaları sırasında, bu ilaçlar yoğun tedavilere maruz kalmış hasta popülasyonlarında yaklaşık %60 ila %70 oranında genel yanıt oranı sağlamıştır.” Bu durum, modern tıbbın erken dönemdeki gelişmelerine paraleldir; tıpkı ilk antibiyotiklerin keşfiyle enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde devrim yaratması gibi.
RRMM (Relapsed/Refractory Multiple Myeloma) hastaları için, bispesifik tedavinin temel avantajlarından biri, kimerik antijen reseptörü (CAR) T hücre tedavisine kıyasla “hazır kullanım” seçeneği sunmasıdır. CAR T hücre tedavisi, genellikle özel bir tedavi merkezine yönlendirme, hasta spesifik hücrelerin üretimi, lenfodepletif kemoterapi ve tedaviye başlanmadan önce ek zaman gerektirebilir.5 Buna karşılık, bispesifik tedavi bazı hastaların tedavisini daha hızlı bir şekilde ve kendi bölgelerinde başlamalarına olanak tanıyabilir; bu da özellikle toplum onkolojisi ortamında büyük önem taşır.4,5
“Bu durum, BiTE (Bispecific T-cell engager) tedavisini hastalar için harika bir seçenek haline getiriyor, özellikle de toplum ortamında çünkü hastaların CAR T hücre tedavi merkezine yönlendirilmesi gerekmiyor ve tedavinin CAR T hücre tedavisine kıyasla daha hızlı başlatılabiliyor,” dedi McMullen.
Ayakta Tedavi Modeli Oluşturma: Doz Artırma Yaklaşımı
Ayakta tedavi uygulaması, immün hücre tedavilerinde önemli güvenlik sorunları olan sitokin salınım sendromu (CRS) ve immün hücre ile ilişkili nörolojik toksisite (ICANS) nedeniyle dikkatli planlama gerektirir.3,4 Amerikan Transplantasyon ve Hücresel Terapi Derneği’nin (American Society for Transplantation and Cellular Therapy) CRS ve nörolojik toksisite için tanımladığı ve standartlaştırdığı derecelendirme sistemi, farklı tedavi ortamlarında tutarlı bir şekilde izleme, doz artırma ve yönetimin önemini vurgulamaktadır.3 Bu yaklaşım, örneğin 1950’lerde geliştirilen polio aşısının yaygın kullanımı gibi, halk sağlığı alanında önemli ilerlemelere yol açmıştır.
McMullen, AON’un (Adimab Oncology) ilk adımlarından birinin, multipl miyelomda kullanılan bispesifik tedavilerle başlayıp daha sonra CAR T hücre tedavisine kadar uzanan hücresel tedavilerin başlatılması için standart bir çalışma prosedürü geliştirmek olduğunu belirtiyor. Bu çalışmanın temel unsurlarından biri, hangi hastaların ayakta tedavi modelinde güvenli bir şekilde doz artırma uygulamasından geçirilebileceğinin belirlenmesidir.
“Bu sürecin ilk aşaması, hasta seçimini içeriyordu: Hangi hastalar aslında uygun ve sadece ayakta tedavi ortamında tedavi edilebilir?” diye sordu McMullen.
AON’da, hasta seçimi kriterleri arasında klinikteki konumu, bakım veren kişiden destek alabilme durumu, hastalığa özgü risk faktörleri ve acil tıbbi bakıma erişim yer almaktadır. McMullen’e göre, hastaların klinikle 1 saatlik mesafede bulunması, adım adım artan dozaj döneminde 7 gün 24 saat bakım verebilecek güvenilir bir kişiye sahip olması ve acil değerlendirme veya tedavi gerekiyorsa yakındaki bir hastaneye erişim imkanı olmalıdır. Ayrıca, hastalarda bispesifik tedavilerin neden olabileceği ciddi yan etkiler (CRS veya ICANS) riskini artıran özel durumlar bulunmamalıdır.
AON ayrıca, ayakta tedavi uygulamasını desteklemek için çok disiplinli klinik ekipleri oluşturmuştur. McMullen’e göre, bu ekipler genellikle bir doktor lideri, onkoloji uzmanı eczacı, klinik hemşire yöneticisi, infüzyon hemşireleri ve finans ekibi üyelerinden oluşmaktadır. Bu tür koordineli bir altyapı, bispesifik antikorların ayakta tedavi şeklinde uygulanmasıyla ilgili daha geniş önerilerle uyumludur; bu öneriler, kurumun hazırlık düzeyini, ekip eğitimini, toksisite yönetimi protokollerini ve acil tıbbi bakıma erişimi vurgulamaktadır. Bu yaklaşım, örneğin Vittorio De Sica’nın “İtalyan”, veya daha sonraki dönemde Ken Loach’ın “Keskin Bıçak” gibi toplumsal gerçekçilik akımının önemli eserlerinde de görülen, hastanın bireysel ihtiyaçlarına odaklanan ve multidisipliner bir yaklaşımla tedavi sürecini yönetmeyi amaçlayan bir felsefeyle örtüşmektedir.
“Bu çok disiplinli ekibin her üyesi, bispesifik tedaviler alan bu hastalara bakımın koordinasyonunda rol oynamaktadır,” diye belirtti McMullen.
Eczacılar, Uyarı Bildirimlerini, Destekleyici Bakımı ve Tedavi Hazırlığını Sağlar
Onkoloji uzmanı eczacı, kliniklerin ve tedavi ekiplerinin ayakta tedavi BiTE terapisi için hazırlanmasında merkezi bir rol oynamaktadır. McMullen, bölgesel klinik eczacılarının, bir hastaya bispesifik tedavinin tüm-ayakta tedavi şeklinde uygulanması planlandığında iç bir bildirim aldığını açıkladı. Eczacılar daha sonra hastanın kaydını inceleyerek, bu kayda erişen herkesi hastanın bispesifik tedavi aldığı konusunda bilgilendiren açılır pencereler ve kayıt notları oluşturmaktadır.
Bu grafiklerin görünürlüğü özellikle tedavi gecikmeleri yaşandığında büyük önem taşıyor, çünkü bazı bispesifik tedaviler, tedavi kesintileri sonrasında belirli bir doz ayarlama veya tekrarlayan başlangıç dozu artırma prosedürleri gerektiriyor.¹˒² Eczacılar ayrıca, ayakta tedavi başlamadan önce gerekli destekleyici bakım ilaçlarının ve izleme süreçlerinin yerinde olduğundan emin olurlar.
“Doz artışı başlatıldığında, klinikteki personele bir e-posta gönderiyoruz. Bu e-postada, hastanın tüm ayakta tedavi dozu artışını alabilmesi için gerekli olan tüm adımların ayrıntılı olarak belirtilmesi sağlanıyor,” diyor McMullen.
Bu iletişim, hastanın ayakta tedavi için uygun olup olmadığını teyit etmeyi, sağlayıcının profilaktik tokilizumab kullanmak isteyip istemediğini, hasta eğitiminin tamamlanıp tamamlanmadığını ve standart çalışma prosedürlerine bağlantıları içerir. Eczacılar ayrıca kemoterapi planını da gözden geçirir ve gerekli destekleyici önlemlerin yerinde olduğundan emin olurlar. Bu yaklaşım, özellikle 1950’lerde Vittorio De Sica’nın “İtalyan”, veya daha sonra Erşan Kuneri’nin “Eşkıya” gibi toplumsal gerçekçilik akımının önemli örneklerinde görülen, hastanın bireysel ihtiyaçlarına odaklanan bir tedavi anlayışını yansıtıyor.
Evde İzleme ve Önceliklendirme Protokolleri, CRS ve ICANS Riskini Yönetmeye Yardımcı Oluyor
Güvenlik planlaması, AON’un ayakta tedavi modelinin bir diğer önemli bileşenidir. McMullen, ayakta bispesifik tedavideki en büyük endişelerin santral sinir sistemi toksisitesi (CRS) ve immün ilişkili sitokin salınım sendromu (ICANS) olduğunu belirtiyor. Bu toksisiteler, hızlı tanınıp standartlaştırılmış bir şekilde müdahale edilmesi gereken durumlar. AON, CRS ve ICANS için izleme politikaları geliştirdi, ayrıca hastaların klinikle iletişime geçtiğinde semptom değerlendirmesini standardize etmek için hemşire önceliklendirme belgeleri hazırladı.
“Tüm ayakta tedavi dozu artışı alan hastalara bir hasta izleme kiti veriyoruz,” diyor McMullen. “Bu izleme kitinde tansiyon aleti, termometre ve ayrıca oksimetre bulunuyor.”
Doza artışının yapıldığı ilk 3 gün boyunca hastalar kendilerini her 6 saatte bir evde takip ederler. CRS veya ICANS belirtileri gösterdiklerinde, klinikle iletişime geçip hemşire ile görüşmeleri yönünde bilgilendirilirler. McMullen ayrıca, AON’un hastalara evde bulundurabilecekleri deksametazon reçetesi verdiğini söylüyor.
“Biz buna ‘cebe sığan deksametazon’ diyoruz,” dedi McMullen. “Bu ilaç, hastalarda sitokin salınım sendromunun (CRS) belirtileri ortaya çıkması durumunda kolayca kullanılabilir.”
Bir hastada belirtiler geliştiğinde, hemşire hastanın durumunu değerlendirebilir, doktora başvurabilir ve deksametazonun acil olarak verilmesinin uygun olup olmadığına karar verebilir. McMullen ayrıca, özellikle immünoefektör hücre tedavilerinde sitokin salınım sendromunun yönetiminde yaygın olarak kullanılan tokilizumab’a erişimin önemini vurguladı.³˒⁴ AON, CRS veya immünyetmezlik sendromu (ICANS) geliştiğinde hastaların hızla değerlendirilip tedavi edilebilmesi için yerel hastanelerle koordinasyon yapılmasını öneriyor.
Tedaviye başlamadan önce hasta ve bakım verenlerin eğitimi de büyük önem taşıyor. McMullen’a göre, hemşireler veya eğitimli hemşireler, tedaviden önce hastalara BiTE tedavisinin yaygın yan etkilerini, sitokin salınım sendromu ve immünyetmezlik sendromunun belirtilerini ve ayrıca izleme kitinde bulunan tansiyon aletini, nabız oksimetre cihazını ve termometreyi nasıl kullanacaklarını anlatmak için hastalarla görüşüyor. Hastalardan, bu ekipmanları doğru şekilde kullanabildiklerini göstermeleri de isteniyor.
“Hastanın ve bakım verenin katılımı…ve onların bu izleme prosedürlerini uygun şekilde uygulayabilmelerini sağlamak çok önemli,” diye ekledi McMullen.
Hastaların bildirmesi gereken en önemli belirtilerden biri ateş. Ateş, sitokin salınım sendromu derecelendirmesinde tanımlayıcı bir semptomdur ve hastaların daha fazla değerlendirilmesi gerekip gerekmediğinin erken bir işareti olabilir.³ McMullen, AON’un hastalara, ateş geliştiğinde derhal klinikle iletişime geçmelerini söylediği için, hemşirenin durumunu değerlendirebilmesine, doktora başvurabilmesine ve sonraki adımları belirleyebilmesine olanak sağlanıyor.
“Hastalara her zaman ‘sitokin salınım sendromunun ilk belirtisi ateş olacak” diyoruz,” dedi McMullen. “Ateş gelişirse, derhal klinikle iletişime geçmeleri gerekiyor.” Bu yaklaşım, klasik sinema tarihindeki örneklerle paralellikler gösteriyor; örneğin, Alfred Hitchcock’un gerilim filmlerinde bile, karakterlerin en ufak bir rahatsızlığı bile hemen belirtmek zorunda kalmaları, hikayenin ilerleyişi için kritik öneme sahip.
Toplum Onkolojisi Merkezleri İçin Öneriler
Diğer topluluk onkoloji merkezlerinin ayakta tedavi gören hastalar için bispesifik tedaviyi değerlendirenler için McMullen, en önemli dersin çok disiplinli bir ekip oluşturmak ve bakımın her adımını standartlaştırmak olduğunu belirtti. Doktorların liderliğini, ileri düzey kayıtlı hemşirelerin, bölgesel klinik eczacıların, klinikteki eczane personelinin, infüzyon hemşirelerinin ve finansal danışmanların önemini vurguladı.
Finansal danışmanlar, bispesifik tedavi için onay alınmasında ve gerektiğinde profilaktik veya acil olarak tokilizumab kullanımında önemli bir rol oynuyor. McMullen, bu çalışmaların ayakta tedavi modelini aksatabilecek erişim engellerinin önüne geçmek için gerekli olduğunu ifade etti.
McMullen ayrıca, bispesifik tedaviler gören hastaların bakımına dahil olan tüm klinik personelinin standart çalışma prosedürlerine, rol tanımlarına, sitokin salgısı sendromu (CRS) ve immün hücre aktivasyon sendromu (ICANS) triyaj belgelerine, hasta eğitim materyallerine ve eğitim planlarına sahip olmasının önemini vurguladı. Bu adımlar özellikle önemli çünkü daha fazla merkez bispesifik tedavilerin ayakta tedavi şeklinde uygulanmasını değerlendiriyor ve erişim, güvenlik ile operasyonel fizibilite arasında denge kurmaya çalışıyor. Bu yaklaşım, örneğin 1960’ların başlarında Stanley Kubrick’in “2001: Uzay Yoluşu” filmiyle sinemaya getirdiği deneysel çekim tekniklerine benzer bir titizlikle planlanmış ve uygulanmalıdır.
AON merkezinde McMullen’a göre yaklaşık 60 hasta, tamamen ayakta tedavi yöntemiyle tedavi edildi. Tedavi sürecinde, hastaların yaklaşık %20’sinde sitokin salgısı sendromu (CRS) gelişti, ancak tüm CRS vakaları 1. derece şiddetteydi.
“Hastalarımızla yaptığımız deneyimler sonucunda…sitokin salgısı sendromu (CRS) oranlarımızda önemli bir azalma gözlemledik…” dedi McMullen.
Bispesifik tedavilerin topluluk onkolojisine entegre edilmesiyle birlikte, McMullen’ın deneyimi, eczacıların hastaneler dışında karmaşık immün tabanlı tedavileri desteklerken oynadığı giderek artan rolü vurguluyor. Ayakta tedavi uygulamasının güvenli ve ölçeklenebilir olması için, merkezlerin sadece klinik protokollere değil; aynı zamanda koordineli ekiplere, bilinçlendirilmiş hastalara ve bakıcılarına, gerçek zamanlı izleme sistemlerine, ilaç erişim planlamasına ve her ekip üyesinin belirtiler ortaya çıktığında hızlı bir şekilde müdahale edebilmesini sağlayan standart iş akışlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu yaklaşım, modern sinemanın karmaşık anlatılarını ustalıkla ele alan yönetmenlerden Yorgos Lanthimos’un filmlerindeki gibi, her detayın titizlikle planlandığı ve uygulandığı bir sistem gerektirir.
Multipli Miyelom Tedavisinde Yeni Bir Dönem: İlaç Onayları ve Klinik Çalışma Sonuçları
Multiplu miyelom, kemik iliğinin kanserli hücrelerle istila edildiği karmaşık bir hastalıktır. Bu hastalığın tedavisinde kaydedilen son gelişmeler, umut vadeden yeni yaklaşımlar sunmaktadır. Baines ve arkadaşlarının Clinical Cancer Research‘de yayınladığı makale, FDA tarafından onaylanan teclistamab-a adlı bispesifik CD3 T-hücre etkileşicinin özetini sunmaktadır. Bu ilaç, tekrarlayan veya tedaviye dirençli multipl miyelom hastaları için kullanılmaktadır.
Lesokhin ve ekibinin Nature Medicine‘de yayınladığı çalışma, elranatamab adlı başka bir bispesifik antikorun klinik deneyim sonuçlarını detaylandırmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları, bu yeni tedavi yöntemlerinin potansiyelini göstermektedir. Ancak, bu tür immünoterapilerin kullanımının dikkatli bir şekilde yönetilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Lee ve diğerleri tarafından Biology of Blood & Marrow Transplantation‘da yayınlanan konsensus kılavuzu, sitokin salınım sendromu (CRS) ve nörolojik toksisite gibi potansiyel yan etkilerin sınıflandırılması ve yönetimi için önemli bir referanstır. Bu durum, özellikle immünoterapilerde sıkça karşılaşılan CRS’nin erken tanısı ve tedavisi açısından kritik öneme sahiptir.
Garfall ve meslektaşlarının Frontiers in Oncology‘de yayınlanan makalesi, bispesifik antikorların ayakta tedavi şeklinde uygulanmasının önündeki engelleri ele almaktadır. Bu tür uygulamaların yaygınlaşması için lojistik düzenlemelerin yapılması ve sağlık profesyonellerinin eğitilmesi gerekmektedir. FDA’nın elranatamab-bcmm için hızlandırılmış onay vermesi (14 Ağustos 2023), bu alandaki gelişmelerin hızla ilerlediğinin bir göstergesidir. Bu durum, multipl miyelom hastaları için daha fazla tedavi seçeneği sunmaktadır.
Bu gelişmeler, sinema dünyasında yaşanan benzer bir dönüşümü akla getirmektedir. Örneğin, sessiz filmlerden sesli film evresine geçiş, görsel anlatımın sınırlarını genişletmiş ve yeni ifade biçimlerinin ortaya çıkmasına olanak sağlamıştır. Benzer şekilde, bu yeni ilaçlar ve tedavi yöntemleri, multipl miyelomun tedavisinde yeni bir çağın başlangıcı olabilir.
Kaynak: Pharmacy Times