Kalp yetmezliği (KY) alanındaki klinik gelişmeler devam ederken, eczacılar, hastaların tanımlanma, tedavi edilme ve akut bakımdan kronik bakım ortamlarına geçiş süreçlerinde bir paradigma değişiminin merkezinde yer almaktadır. Arizona’nın Phoenix kentindeki Pharmacy Times Klinik Forumu’nda, Baptist Health System’da kardiyovasküler klinik eczacı olan ve Kentucky Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde yardımcı doçentlik yapan Craig Beavers liderliğinde, sağlık profesyonellerinden oluşan çok disiplinli bir grup, korunan ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (KEFKY) ve azaltılmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (AEFKY) yönetiminin inceliklerini tartışmak üzere bir araya geldi. Bu forum, aynı zamanda, 1926’da William Gibney tarafından tanımlanan ilk KY vakalarından bu yana, alandaki önemli gelişmelerin bir yansımasıdır.
Yükün Yeniden Tanımlanması: KEFKY’ye Geçiş
Oturum, KY’nin epidemiyolojisine dair rahatsız edici verilerle başladı. Dünya çapında 56 milyon insan bu sendromla yaşamaktadır; Amerika Birleşik Devletleri’nde bu sayı 6.7 milyona ulaşmıştır. Tedavideki ilerlemelere rağmen, ömür boyu risk hala 4’te 1 olup, 5 yıllık ölüm oranı yaklaşık %50’dir. Bu oran, özellikle 20. yüzyılın başlarında, KY’nin tanısı ve tedavisi konusundaki sınırlı bilgi birikimini yansıtmaktadır.
Forumun merkezi temalarından biri, tüm KY vakalarının yarısından fazlasını oluşturan KEFKY fenotipinin (ejeksiyon fraksiyonu < %40) giderek artan prevalansıdır. Beavers, “İskemik nedenlerin yönetimi iyileştiği için AEFKY’yi önlemede daha başarılı olduk” dedi. Ancak, KEFKY’deki bu artış, yaşlanan bir nüfus ve obezite, hipertansiyon ve diyabet de dahil olmak üzere kardiyo-böbrek-metabolik hastalık spektrumuyla ilişkilidir. İlginç bir şekilde, forumda belirtildiği gibi, KEFKY genellikle daha yüksek ilaç maliyetleri ve ayakta tedavi kullanım oranları nedeniyle AEFKY’ye göre daha yüksek bir ekonomik yük oluşturmaktadır.
Birincil Bakımda Tanı Zorlukları
Tartışmanın önemli bir kısmı, kalp yetmezliğinin (HF) erken evrelerde teşhis edilmesinin zorluğu üzerine odaklandı. İç hastalıkları ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan birçok eczacının belirttiğine göre, kalp yetmezliği ile karakterize olan HFpEF sıklıkla “göz ardı ediliyor” veya yanlış teşhis ediliyor. Öksürük gibi belirtiler genellikle zatüre, obezite veya yaşlanmaya bağlanıyor.
Grup, B-tipi natriüretik peptid (BNP) ve prohormonun N-terminal fragmanı gibi biyobelirteçlerin faydası hakkında tartışma yürüttü. Birinci basamak hekimleri genellikle bu testleri istemekte rahat olsalar da, yorgunluk veya şişlik gibi öznel şikayetler için her zaman ilk değerlendirme olarak düşünmeyebilirler. Ayrıca, uzman olmayanların kafasını karıştırabilecek ekokardiyografik yorumlamada önemli farklılıklar olduğu belirtiliyor. Beavers, eczacıları sadece ejeksiyon fraksiyonuna bakmamaları konusunda teşvik etti ve ekiplere, altta yatan HFpEF’yi işaret edebilecek ekokardiyogram raporlarındaki “önemli ifadeler” (örneğin, hipertrofi) hakkında eğitim vermelerini önerdi. Bu yaklaşım, 19. yüzyılda keşfedilen ve kalp yetmezliği tedavisinde önemli bir dönüm noktası olan dijitalis gibi geçmişteki tıbbi yaklaşımlara benzer şekilde, erken teşhisin önemini vurguluyor.
MRA Evrimi: Finerenone vs Spironolactone
Forumun farmakoterapi odaklı bölümü, mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin (MRA) rolüne yoğunlaştı. Yeni verilerin ortaya çıkmasıyla birlikte, geleneksel steroid MRA’lar olan spironolakton (Aldactone; Pfizer) ile daha yeni nonsteroidal MRA’lar olan finerenone (Kerendia; Bayer) arasındaki seçim, klinik bir tartışma konusu haline geldi.
Beavers, finerenone’un FINEARTS-HF denemesi (NCT04435626)2 ile spironolakton’un daha eski TOPCAT denemesi (NCT00094302)3 arasındaki veri karşılaştırmasını sundu. Tartışılan önemli bir ölçüt, “ilk istatistiksel anlamlılığa ulaşma süresi” oldu. TOPCAT’ın Amerikan alt grubunun analizi yaklaşık 248 günde fayda gösterirken, finerenone, sadece 28 günde bile fayda sağladığını gösterdi. Beavers, “Hastaları hastaneye yatışları sırasında veya ilk 7 gün içinde tedavi etmeye başlarsanız, bu faydayı daha da belirgin bir şekilde görürsünüz,” dedi.
Konuşma sırasında, hiperkalemi endişesi de gündeme geldi; bu durum sıklıkla doktorların mineralokortikoid reseptör antagonistlerini (MRA) başlatmalarını engelliyor. Katılımcılar, hastalığın riskinin genellikle ilacın riskinden daha ağır bastığını savundu. Beavers, “Gerçekçi olmak gerekirse… potasyum bu denemelerde insanları öldürmüyor; kalp yetmezliği öldürüyor,” dedi ve finerenone’un spironolactone ile karşılaştırıldığında potasyum seviyeleri açısından daha dengeli bir güvenlik profiline sahip olduğunu belirtti.
Kardiyovasküler tedavideki en son gelişmeleri takip edin.
Lipit yönetimi, kalp yetmezliği ve yeni terapiler hakkında uzman görüşlerini e-postanıza özel olarak alın.
Engellerin Aşılması: Erişim, Maliyet ve Parçalanmış Sistemler
Klinik verilere rağmen, katılımcılar optimize edilmiş tedavi yaklaşımlarına (GDMT) ulaşmada karşılaşılan önemli gerçek dünya engellerini vurguladı. Büyük sağlık sistemlerinde, eczacılar genellikle “parçalara ayrılmış” bir şekilde çalışır; bu durumda, hastanede çalışan ekip finerenone gibi markalı bir ilaç veya anjiyotensin reseptör/neprilysin inhibitörü başlatabilirken, hasta yerel eczanesinde 700 dolarlık (yaklaşık 2900 TL) bir ek ödeme ile karşılaşabilir veya reçetenin onaylanmaması durumuna (PA) maruz kalabilir. Bu durum, özellikle 1950’lerde keşfedilen ve kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ilk diüretiklerden olan hidralazin gibi daha eski ilaçların kullanımını da etkileyebilir.
“Hastane ve acil servis, kronik hastalıkların ilaç tedavisi için ideal yerler değildir,” diye bir katılımcı vurguladı ve hastanın bakım sürecindeki geçiş planının olmadığı durumlarda, hastaların genellikle gözden kaçırıldığını belirtti. Yaygın sorunlar, PA başvurularının teknik personele gönderilmesiyle ortaya çıkar; bu personelin ekokardiyogram veya hemoglobin A1C gibi klinik belirteçleri değerlendirerek ilacın sigorta şirketleri tarafından karşılanmasını haklı çıkarmak konusunda yeterli bilgiye sahip olmayabilir. Bu durum, 20. yüzyılın başlarında keşfedilen ve yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan ilk ilaçlardan olan kinin gibi bazı ilaçların kullanımını da kısıtlayabilir.
Bilgi Teknolojileri ve Eczacılık Uygulamalarının Geleceği
Kalp Yetmezliği Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar ve Eczacıların Rolü
Forumun son bölümünde, eczacılarının teknoloji ve farklı uzmanlık alanlarından oluşan ekipleri kullanarak tedavi sonuçlarını iyileştirme yollarına yönelik ileriye dönük bir tartışma yapıldı. Birçok katılımcı, Epic veya Cerner gibi elektronik sağlık kayıt sistemlerindeki popülasyon sağlığı raporlarının, ejeksiyon fraksiyonu (EF) %40’ın altında olan ve şu anda optimize edilmiş ilaç tedavisi almayan hastaları belirlemek için nasıl kullanılabileceğini vurguladı. Bu yaklaşım, özellikle 1920’lerde Christian Bohr tarafından tanımlanan ve kalp kasının yetersiz kan pompalamasına bağlı olarak ortaya çıkan semptomları hedef alan ilk kapsamlı tedavi stratejilerine benzer bir mantıkla çalışmaktadır.
Tartışılan diğer yenilikçi yaklaşımlardan biri de “kalp yetmezliği navigatörleri”nin kullanımıydı. Geleneksel bakım koordinatörlerinin aksine, genellikle eczacılar veya hemşirelerden oluşan bu navigatörler, hastanın tedavi süreci boyunca “en yakın dostu” görevi görerek, hastanede yatan kalp yetmezliği hastalarını tespit etmek için raporlar hazırlıyor ve bu hastaların 7 gün içinde gerekli kaynaklara bağlanmasını ve takip randevularını almasını sağlıyor. Bu model, özellikle 1950’lerde sodyum kısıtlı diyetin kalp yetmezliği tedavisindeki öneminin keşfedildiği döneme atıfta bulunmaktadır.
Eczacılar giderek daha fazla işbirliğine dayalı uygulamalar altında çalıştıkça, grubun genel kanaati, bu anlaşmaların kapsamının, diyabet ve hipertansiyon için mevcut olanlara benzer şekilde, kalp yetmezliği ilaçlarının doz ayarlaması ve yönetimini de içerecek şekilde genişletilmesinin, mesleğin bir sonraki mantıksal adımı olduğuydu. Bu yaklaşım, özellikle 1960’larda ACE inhibitörlerinin keşfiyle başlayan ve kalp yetmezliği tedavisinde devrim yaratan ilaçların kullanımını hatırlatmaktadır.
“Umarım,” diye belirtti Beavers, “buradan ayrılırken bu süreçte proaktif olacak somut adımlar belirlersiniz.” Bu, modern eczacılar için sadece bir ilaç listesini kontrol etmekle kalmayıp aynı zamanda kalp yetmezliğiyle mücadelede gerekli kaynakları ve doğru teşhisi sağlamak için aktif olarak savunuculuk yapmak anlamına gelmektedir.
Kaynak: Pharmacy Times