## “Hayatta kalmak için savaşıyordum”: Hastalar, reform sözlerine rağmen ön onay süreçleriyle mücadele etmeye devam ediyor
Sheldon Ekirch, sağlık sigortası şirketi tarafından hayal kırıklığına uğratılmaya alışkın. Ancak Henrico, Virginia’da yaşayan 31 yaşındaki Ekirch, Anthem’in sonunda hayat değiştiren tıbbi tedavi için ödeme yapmak zorunda kalacağını öğrenince şaşkına döndü.
İki yıldır, kan plazması infüzyonları olan intravenöz immünoglobülini (IVIG) karşılamak için mücadele ediyordu. Bu tedavinin, küçük lif nöropatisine bağlı semptomları iyileştirdiği gösterilmişti. Ekirch’in bacaklarında yanan hisler gibi belirtilere neden olan bu durumla başa çıkmak zordu.
Ancak Anthem sürekli olarak IVIG için ödeme yapmayı reddetti. Her bir infüzyonun yaklaşık 10.000 dolara mal olduğu düşünülürse, bu büyük bir yük oluşturuyordu. Şubat ayında, Virginia Sigorta Bürosu tarafından atanan bağımsız bir değerlendirici, Anthem’in ret kararını bozdu. Bu, ebeveynlerinin babasının emeklilik birikimlerinden para çekmesine gerek olmadığı anlamına geliyordu. Aile zaten yaklaşık 90.000 dolar harcamıştı.
“Annem ağladı, babam diz çöktü ve ağladı. Sanırım hayatımda hiç böyle bir şey görmedim,” dedi Ekirch, ailesinin tepkisini anlatırken. “Ben de şoktayım.”
Anthem Blue Cross and Blue Shield’in sözcüsü Stephanie DuBois, IVIG’nin şirketin “kanıt temelli standartlarına” uymadığını belirtti. Ancak şirketin, bağımsız değerlendiricinin ret kararını bozma kararına saygı duyduğunu ekledi.
Bu arada, her yıl milyonlarca hasta Ekirch gibi ön onay süreçlerinde reddedilmelerle karşılaşıyor. Hastaların veya doktorlarının tıbbi tedaviye başlamadan önce sağlık sigortası şirketlerinden ön onay alması gerekiyor. Sigorta şirketlerinin reform sözlerine rağmen, retler Amerikan sağlık sisteminin bir parçası olmaya devam ediyor.
Geçtiğimiz Haziran ayında, Trump yönetimi yetkilileri, basın konferansında sağlık sigortası liderlerinin “öncelikle kapsamı daraltmak” gibi adımlar atarak ön onay gerektiren taleplerin sayısını azaltacağını duyurdu. Sigorta şirketleri ayrıca daha hızlı işlem süreleri ve kararlarının “açık, anlaşılır açıklamaları” vaat etti.
Ancak Şubat ayında, KFF Health News tarafından soruşturma yapılan büyük sigorta şirketlerinin yarısı, ön onay gerektirmeyen sağlık hizmetleri hakkında detaylı bilgi sağlamadı.
Şirketin Ocak ayındaki basın açıklamasında, sektörün bu çabaya bağlı olduğu belirtildi. Ancak doktorlar, tüketiciler ve hasta savunucuları, sigorta şirketlerinin taahhütlerini yerine getirme konusunda şüpheci yaklaşıyor.
“Sigortalar, hastaların iyiliğini düşünmüyorlarsa, ceplerini etkileyecek şeyleri yapmaya istekli değiller,” dedi Archo Advocacy’nin CEO’su Matt Toresco. “Sigorta dünyasında, sorumluluk hastaya değil, piyasaya ait.”
## Gerçek Değişim Mümkün mü?
Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı, bu makale için sorulara yanıt vermedi. Federal hükümetin Haziran ayından beri ön onay reformuyla ilgili yaptığı birkaç güncelleme arasında, Eylül ayında klinisyenlerin talepleri elektronik olarak gönderebilmelerini sağlayan bir duyuru yer aldı.
Ocak ayındaki basın açıklamasını yayınlayan sağlık sigorta endüstrisi ticaret grubu AHIP, üyelerinin ön onay gerektirmeyen tedaviler, kodlar, ilaçlar veya prosedürler hakkında bilgi sağlamadı.
Blue Cross Blue Shield Association’ı temsil eden Kelly Parsons, “Bu ilkbaharda ek ilerleme güncellemeleri paylaşacağız” dedi. Ancak somut bir detay vermedi.
Alabama, Arkansas, Iowa, Michigan, Pennsylvania, Güney Carolina, Güney Dakota ve Tennessee eyaletlerinde hizmet veren Blue Cross Blue Shield şirketleri, bu makale için sorulara yanıt vermedi veya Blue Cross Blue Shield Association’a yönlendirdi.
Aetna CVS Health, kas-iskelet sistemi prosedürleri ile akciğer, meme ve prostat kanseri hastaları için ön onay süreçlerini birleştirerek tek bir başvuruyla tedavi imkanı sunuyor.
Humana ise kolonoskopi gibi “tanısal hizmetler” için ön onay gerekliliğini kaldırdı.
Yoğun eleştirilerin odağı olan UnitedHealthcare, 2025’in sonlarında CEO’sunun ölümüyle ilgili yaşanan olayların ardından, “belirli nükleer görüntüleme, doğum öncesi ultrason ve ekokardiyografi prosedürleri” için ön onay gerekliliğini 1 Ocak’tan itibaren kaldırdı.
Ancak bazı sağlık sektörü uzmanları, bu değişikliklerin pek bir şey değiştirmeyeceğini düşünüyor.
“Sigortalar daha önce de benzer vaatlerde bulundular ve gerçek bir değişim sağlamadılar,” dedi Amerikan Tıp Birliği Başkanı Bobby Mukkamala. Bu birliği, ABD’deki doktorları ve tıp öğrencilerini temsil ediyor.
Mukkamala, Haziran ayındaki taahhüt hakkında şunları yazdı: Süreç hala “maliyetli, verimsiz, şeffaf olmayan ve çoğu zaman hastalar için tehlikeli”.
“Gerçek reformların olup olmadığını herkesin görebilmesi için şeffaflık önemlidir,” dedi KFF Health News’e.
## Heyecan Azaldı
Ön onaylar daha fazla siyasi ilgi görmeye başlasa da, veriler gösteriyor ki hastalar, özellikle de sürekli tıbbi tedaviye ihtiyaç duyan kronik rahatsızlıkları olanlar, doktor tarafından önerilen tedavilere erişimde hala engellerle karşılaşıyor.
Bu hasta grubunun %39’u, ön onayların “tedavi görmekte en büyük zorluk” olduğunu belirtiyor. Bu durum, KFF (Kaiser Family Foundation) adlı sağlık bilgisi kuruluşu tarafından yapılan bir ankete göre ortaya çıkıyor. KFF ayrıca KFF Health News olarak da faaliyet gösteriyor.
Bu durum, 2012’de kalp nakli olan ve ömrü boyunca bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanması gereken 25 yaşındaki Dayton, Ohio’dan Payton Herres için de geçerli.
Geçen yıl, Anthem’in pahalı bir ilacın maliyetini karşılamayı reddettiğini söyledi. İlacı 10 yıldan fazla süredir kullanıyordu.
Anthem sözcüsü DuBois, şirketin ilacın maliyetini karşıladığını doğruladı. Ancak şirket, ilacın maliyetini karşılamadan önce hastanın tedavi geçmişini dikkate almamıştı.
Herres, şirketin ön onay gerekliliğini Eylül ayına kadar tekrar uygulamak zorunda kalacağını söyledi.
“Başka şeylerin de maliyetini karşılamayı reddedecekler mi?” diye sordu. “Umarım hayatımın geri kalanında bu mücadeleyle yüzleşmek zorunda kalmam.”
Anna Hocum, 2024 ve 2025 yıllarında sigorta şirketinin pahalı bir tedavinin maliyetini sürekli olarak karşılamayı reddettiği benzer bir durumla karşılaştı. Bu tedavi, akciğer fonksiyonunu yavaşlatan nadir bir genetik rahatsızlığın ilerlemesini yavaşlatmaya yardımcı oluyordu.
“Öldüğümü sandım,” dedi Milwaukee’den olan 25 yaşındaki Hocum. “Hayatta kalmak için savaşıyordum ve sonra da hayatta kalmayı hak ettiğimi kanıtlamam gerekiyordu.”
Ekirch gibi, ailesi de sigorta şirketinin ödeme yapana kadar para çekmek zorunda kaldı. Arkadaşları ve ailesi, maliyetleri karşılamak için 30.000 dolardan fazla bağış topladı.
Geçen ilkbaharda, sigorta şirketi beklenmedik bir şekilde ret kararını geri çekti. Ancak bu onay sadece 12 ay geçerli olacak. Bu nedenle bu yıl tekrar ön onay almak zorunda kalacak.
“Bu çok korkutucu,” dedi. “Onay almanın garantisi yok.”
Anthem’in şimdi Ekirch’in tedavisi için ödeme yapmak zorunda olduğunu bilmenin rahatlığı olsa da, ailesinin zaten harcadığı parayı geri alamayacağını biliyorlar.
Ekirch’in onayını içeren mektupta, Anthem, bağımsız değerlendiricinin ret kararını bozma kararına saygı duyduğunu belirtti. Ayrıca, onayın 25 Eylül 2025 tarihinden itibaren geçerli olacağı ve bir yıl süreceği belirtildi. Anthem’in “şikayet ve itirazlar analisti” tarafından yazılan mektupta, şirketin bu konuda yardımcı olmaktan memnuniyet duyduğu ifade edildi.
Ekirch, bunun şirketin ikiyüzlülüğünü gösterdiğini söyledi.
“Şirket, bana bir iyilik yapıyor gibi davranıyor,” dedi. “Aslında, hayatımı cehenneme çevirdiler.”
Şu anda COBRA kapsamındaki sigortası sona erecek olan Ekirch, Nisan ayında yeni bir sigorta planına geçmek zorunda kalacak ve bu da tekrar ön onay mücadelesiyle yüzleşmesi anlamına geliyor.
“Tekrar aynı mücadeleyle başa çıkmak zorunda kalmamak için gücümün yetip yetmeyeceğinden korkuyorum,” dedi Ekirch.
Ön onay süreciyle ilgili bir deneyiminiz var mı? KFF Health News’e hikayenizi anlatın: [https://kaiserfamilyfoundation.wufoo.com/forms/w19lp8m31l8mow5/](https://kaiserfamilyfoundation.wufoo.com/forms/w19lp8m31l8mow5/)
KFF Health News, sağlık sorunları hakkında derinlemesine haberler üreten ulusal bir haber merkezi ve KFF’nin temel faaliyet programlarından biridir. KFF, sağlık politikası araştırmaları, anketler ve haberler konusunda bağımsız bir kaynaktır.
Kaynak: Arstechnica